Действующий

О внесении изменения в постановление Правительства Магаданской области от 23 сентября 2019 г. N 634-пп



Приложение N 2
к Порядку
оказания имущественной поддержки
субъектам малого инновационного
предпринимательства
Магаданской области



АНКЕТА УЧАСТНИКА КОНКУРСНОГО ОТБОРА


1. Общие сведения о субъекте малого инновационного предпринимательства

Полное наименование субъекта малого инновационного предпринимательства

Сокращенное наименование субъекта малого инновационного предпринимательства

Юридический адрес

Почтовый адрес

Фактический адрес

Телефон

Факс

Электронная почта

Адрес Интернет-сайта

Банковские реквизиты

Руководитель, телефон

Главный бухгалтер, телефон


2. Сведения о государственной регистрации субъекта малого инновационного

Номер и дата государственной регистрации

Номер и дата государственной перерегистрации

ИНН/КПП

Организационно-правовая форма

Форма собственности

Код ОКПО

Основной код ОКВЭД


3. Уставный капитал и учредители (заполняется юридическим лицом)

Уставный капитал

Учредитель

Доля в уставном капитале


4. Основные параметры финансово-экономической деятельности


Наименование инновационного проекта, реализуемого субъектом инновационной деятельности


5. Контактное лицо


6. Дополнительная информация

ФИО

Телефон, факс, адрес


Я подтверждаю, что предоставленные мной сведения являются достоверными, и не возражаю против проверки сведений министерством экономического развития, инвестиционной политики и инноваций Магаданской области и Конкурсной комиссией.

(должность руководителя)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(должность бухгалтера)

(подпись)

(Ф.И.О.)


М.П.".