Директору АНО "ЦПЭ БО" ________________________ (Ф.И.О. руководителя) |
Заявка на предоставление услуг АНО "Центр координации поддержки экспортно ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства Белгородской области"
__________________________________________________________________________ (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства) | |||
просит оказать услугу по __________________________________________________________________________ (наименование услуги) | |||
при этом сообщает следующие сведения: 1. Полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя: ____________________________________________________________________. 2. Юридический адрес (страна, почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, улица, номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры):___________________________________________________________. 3. Фактический адрес (страна, почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, улица, номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры):___________________________________________________________. 4. Телефон:_____________________________________________________. 5. E-mail:_______________________________________________________. 6. Контактное лицо (ФИО, телефон, e-mail): ____________________________________________________________________. 7. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _______________________. 8. Идентификационный номер налогоплательщика ___________________. 9. Дата начала деятельности ______________________________________. 10. Вид деятельности: ___________________________________________. 11. Основная продукция (услуги) компании: ________________________. 12. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год: _______ человек. 13. Доход субъекта МСП за предшествующий календарный год: __________ тыс. рублей. 14. Осуществляется ли экспорт товаров (работ, услуг)? _______________. Если да, то в какие страны? _______________________________________. Объем экспорта товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год: ___________тыс. рублей. Если нет, то планируется ли выход на экспортные рынки и с какими странами хотели бы сотрудничать? _____________________________________. Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны. Заявитель дает согласие на обработку, использование, распространение (включая передачу, размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет), ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации". Заявитель дает согласие на участие в опросах, мониторингах, проводимых АНО "ЦПЭ БО". | |||
_____________________________ | __________ | ________________________ | |
(руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
М.П. | "___" ___________ 20___ года | ||
Дата регистрации заявления: | |||
"_____" _______________20___ г. Время: ______ ч. _____ мин. (заполняется должностным лицом АНО "ЦПЭ БО") | |||
____________________ | ___________________ | ________________________ | |
должность | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
М.П. | "___" ___________ 20___ года | ||