О внесении изменений в постановление Правительства Белгородской области от 15 мая 2017 года N 162-пп

1. Получатель услуг:

_________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

2. Сокращенное наименование (для юридического лица):

_________________________________________________________________________

3. Руководитель получателя услуг (Ф.И.О.), документы, подтверждающие полномочия руководителя: ________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя (ИНН, ОГРН, номер свидетельства, дата выдачи, кем выдано): _____________________________________________

5. Реквизиты:

5.1. Юридический адрес (для юридического лица), домашний адрес (для индивидуального предпринимателя) (почтовый индекс, район, город, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис): _______________________________________________________________

5.2. Фактический адрес (для юридического лица), домашний адрес (для индивидуального предпринимателя) (почтовый индекс, район, город, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.3. Контактный телефон, факс, e-mail (при наличии), контактное лицо:

_________________________________________________________________________

6. Сведения об учредителях (для юридического лица):

6.1. Учредители - юридические лица (организационно-правовая форма, наименование юридического лица, доля (%) в уставном капитале):

1) ______________________________________________________________

2) ______________________________________________________________

6.2. Учредители - физические лица (Ф.И.О., доля (%) в уставном капитале):

1) ______________________________________________________________

2) ______________________________________________________________

7. Сведения об уставном капитале (размер) (для юридического лица):

_______________________________________________________________

8. Виды деятельности по ОКВЭД (с расшифровкой):

1) ______________________________________________________________

2) ______________________________________________________________

9. Основной вид деятельности (доля которого является наибольшей в годовом объеме оборота или годовом объеме прибыли, указать %): ____________________________________________________________________

10. Средняя численность работников за два предыдущих и текущий годы (с указанием года): ____год ___чел.; ____год ______чел.; ______ год _____чел.

11. Объем реализации за два предыдущих и текущий годы (руб./без НДС):

____год_____тыс. руб.; ____год_____ тыс. руб.; ____год______тыс. руб.

12. Участие в региональных, федеральных программах, инвестиционных фондах и программах поддержки, сведения о полученных ранее субсидиях и грантах ____________________________________________________________

13. Реализуемый инновационный проект:

____________________________________________________________________,

в т.ч.:

- сумма требуемых инвестиций /млн. руб./:

________________________________________

- наличие соинвестора или собственных средств (%):

_______________________________

14. Проходила ли организация экспресс-оценку индекса технологической готовности предприятия к внедрению инноваций и модернизации (да/нет) ____________________________________________________________________