Форма
Заявление
о предоставлении отдельным категориям граждан меры
социальной поддержки по обеспечению их
автономными пожарными извещателями
в отдел (филиал) казенного учреждения Орловской области
"Областной центр социальной защиты населения"
по _______________ району
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________________________________________,
(сведения о месте жительства (почтовый индекс, наименование региона,
__________________________________________________________________________,
района, города, населенного пункта, улица, дом, квартира)
___________________________________________________________________________
(сведения о документе, удостоверяющем личность: серия и номер паспорта,
когда и кем выдан, номер телефона)
Прошу выдать автономные пожарные извещатели в количестве двух единиц
для семьи ________________________________________________________________.
Обязуюсь в течение десяти дней со дня получения автономных пожарных
извещателей осуществить их установку самостоятельно с учетом инструкции по
установке и эксплуатации автономных пожарных извещателей, а также
осуществлять наблюдение за их исправным функционированием.
Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом
(филиалом) казенного учреждения Орловской области "Областной центр
социальной защиты населения" по _______________________________ району
(далее - КУ ОО "ОЦСЗН") моих персональных данных в целях предоставления мне
меры социальной поддержки по обеспечению автономными пожарными
извещателями.