Форма
АКТ
об отказе в получении автономных пожарных извещателей
"___" ____________ 20__ года ________________________
(место составления акта)
Настоящий акт составлен специалистом отдела (филиала) казенного
учреждения Орловской области "Областной центр социальной защиты населения"
по _________________________________________ району (далее - КУ ОО "ОЦСЗН")
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста отдела (филиала) КУ ОО
"ОЦСЗН")
о том, что в ходе предоставления отдельным категориям граждан меры
социальной поддержки по обеспечению их автономными пожарными извещателями с
целью профилактики пожаров в жилых помещениях
_________________________________________________________, проживающий(-ая)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
по адресу: ________________________________________________________________
(сведения о месте жительства (почтовый индекс, наименование региона,
__________________________________________________________________________,
района, города, населенного пункта, улица, дом, квартира)
отказался(-ась) от получения автономных пожарных извещателей.
Причиной отказа от получения автономных пожарных извещателей послужили
следующие обстоятельства <*>: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Содержание акта подтверждаю личной подписью:
_____________________________ ____________ ______________________________
(фамилия, имя, отчество (при (подпись) (расшифровка подписи)