(в ред. Постановления Правительства Красноярского края от 28.02.2023 N 157-п)
___________________________________________________ ___________________________________________________ (наименование исполнительно-распорядительного органа местного самоуправления Эвенкийского муниципального района Красноярского края (далее - уполномоченный орган, муниципальный район) ___________________________________________________ (инициалы, фамилия руководителя уполномоченного органа) | |
Заявление на участие в мероприятии коренных малочисленных народов Российской Федерации в области культуры, национальных видов спорта коренных малочисленных народов Российской Федерации межмуниципального, краевого, межрегионального и всероссийского уровня ___________________________________________________ (наименование мероприятия) (далее - мероприятие) | |
1. Сведения о лице из числа коренных малочисленных народов Российской Федерации (далее - КМН): ___________________________________________________ | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
_________________________________________________________________________, _________________________________________________________________________, (фамилия, которая была при рождении (в случае изменения фамилии), пол, гражданство) _________________________________________________________________________, (адрес места жительства, контактный телефон) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа) _________________________________________________________________________, (ИНН, кем, когда выдан (при наличии) _________________________________________________________________________. (дата рождения, место рождения) | |
2. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить знаком "V"): |
копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность лица из числа КМН (для лиц из числа КМН, достигших 14-летнего возраста) | |
копию свидетельства о рождении лица из числа КМН, не достигшего 14-летнего возраста (копия свидетельства о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, представляется вместе с его нотариально удостоверенным переводом на русский язык; копия свидетельства о рождении, выданного органами записи актов гражданского состояния или консульскими учреждениями Российской Федерации, представляется по собственной инициативе) | |
копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность родителя (иного законного представителя) лица из числа КМН (в случае подачи документов родителем (иным законным представителем) | |
копию документа, подтверждающего право родителя (иного законного представителя) лица из числа КМН представлять его интересы (в случае подачи документов родителем (иным законным представителем) лица из числа КМН): копию свидетельства о рождении (об усыновлении (удочерении) лица из числа КМН или копию вступившего в законную силу решения суда об усыновлении (удочерении) лица из числа КМН (копия свидетельства о рождении лица из числа КМН, выданного компетентным органом иностранного государства, представляется вместе с его нотариально удостоверенным переводом на русский язык; копия свидетельства о рождении лица из числа КМН, выданного органами записи актов гражданского состояния или консульскими учреждениями Российской Федерации, представляется по собственной инициативе) - в случае подачи документов родителем (усыновителем) лица из числа КМН; копию акта органа опеки и попечительства о назначении опекуном или попечителем либо договора об осуществлении опеки или попечительства (в том числе договора о приемной семье) (представляется по собственной инициативе) - в случае подачи документов законным представителем лица из числа КМН (за исключением родителя (усыновителя) | |
копию документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя лица из числа КМН, родителя (иного законного представителя) лица из числа КМН (далее - представитель) (в случае подачи документов представителем) | |
копию документа, подтверждающего полномочия представителя (в случае подачи документов представителем) | |
копию документа, подтверждающего приобретение лицом из числа КМН полной дееспособности до достижения совершеннолетия: свидетельство о заключении брака, решение органа опеки и попечительства или вступившее в законную силу решение суда об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным (копия свидетельства о заключении брака, выданного компетентным органом иностранного государства, представляется вместе с его нотариально удостоверенным переводом на русский язык; копия свидетельства о заключении брака, выданного органами записи актов гражданского состояния или консульскими учреждениями Российской Федерации, копия решения органа опеки и попечительства об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным представляются по собственной инициативе) (в случае подачи документов лицом из числа КМН при приобретении им полной дееспособности до достижения совершеннолетия) | |
копию документа, подтверждающего факт проживания лица из числа КМН на территории муниципального района: копию свидетельства о регистрации по месту жительства лица из числа КМН, не достигшего 14-летнего возраста (представляется по собственной инициативе); копию вступившего в законную силу решения суда об установлении факта проживания лица из числа КМН на территории муниципального района (представляется в случае, если лицо из числа КМН не зарегистрировано по месту жительства на территории муниципального района) |
3. В случае представления заявления с документами в электронной форме уведомление об отказе в приеме к рассмотрению заявления с приложенными к нему документами (в случае несоблюдения установленных условий признания подлинности простой электронной подписи или действительности усиленной квалифицированной электронной подписи, с использованием которой подписаны заявление и (или) документы) прошу направить на адрес электронной почты __________________________________________________. <1> |
4. Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению заявления с приложенными к нему документами (за исключением уведомления об отказе в приеме к рассмотрению заявления с приложенными к нему документами в случае несоблюдения установленных условий признания подлинности простой электронной подписи или действительности усиленной квалифицированной электронной подписи, с использованием которой подписаны заявление и (или) документы), о принятом решении о допуске к участию в мероприятии или об отказе в допуске к участию в мероприятии прошу направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов): |
по почтовому адресу: ___________________________________________________ | |
на адрес электронной почты: ____________________________________________ |
5. Я, __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю согласие на обработку уполномоченным органом персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах, представленных с настоящим заявлением. <2> | |||
"__" _____________ 20__ г. | ________________/_________________________ | ||
(дата) | (подпись) | (расшифровка подписи/ФИО) |
________________
<1> Пункт 3 заявления заполняется в случае представления заявления с документами в электронной форме.
<2> В случае представления заявления родителем (иным законным представителем) лица из числа КМН, представителем в заявление также включается согласие на обработку персональных данных родителя (иного законного представителя) лица из числа КМН, представителя.