"Приложение
к Положению
о порядке оплаты расходов,
связанных с направлением
пациентов в медицинские
организации за пределы
Магаданской области для
оказания специализированной,
в том числе высокотехнологичной,
медицинской помощи
Согласие на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя или представителя заявителя)
проживающая(ий) по
адресу _____________________________________________________, паспорт серии
___________ N __________________, выданный _________________________ орган,
выдавший паспорт _________________________________________________________,
свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю
согласие уполномоченным лицам министерства здравоохранения и
демографической политики Магаданской области, расположенного по адресу:
685000, Магаданская область, г. Магадан, ул. Пролетарская, д. 14 (далее -
Оператор), на обработку (любое действие (операцию) или совокупность
действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации с
персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) Оператором в целях
получения информации в медицинских организациях, а также в уполномоченных
органах и организациях о факте обращения за оказанием медицинской помощи,
состоянии здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при медицинском
обследовании и лечении, необходимой для возмещения расходов, связанных с
направлением пациентов в медицинские организации за пределы Магаданской
области для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной,
медицинской помощи, следующих персональных данных:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата
рождения __________________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________