Приложение N 4
к Порядку выдвижения, внесения, обсуждения,
рассмотрения инициативных проектов,
а также проведения их конкурсного отбора
(форма)
Согласие на обработку персональных данных Я, _____________________________________________________________________ (фамилия, имя отчество) _________________________________________________________________________ (далее - субъект персональных данных), даю согласие администрации города Белгорода, адрес места нахождения: 308000, г. Белгород, пр-т Гражданский, д. 38, на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем согласии, с целью соблюдения действующего законодательства. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Адрес регистрации по месту жительства ______________________________________ _________________________________________________________________________ (почтовый адрес) Адрес фактического проживания _____________________________________________ _________________________________________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: обработка персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки, с передачей по внутренней сети юридического лица и без передачи по сети Интернет. Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в соответствии с пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). Настоящее соглашение дано мной "____" ____________ 20__ года и действует до полной реализации инициативного проекта _________________________________________________________________________. (наименование инициативного проекта) | |||
__________________ Подпись | ______________________ Ф.И.О. | ||