Приложение N 5
к Порядку выдвижения, внесения, обсуждения,
рассмотрения инициативных проектов,
а также проведения их конкурсного отбора
(форма)
Согласие на обработку персональных данных для распространения Я, _______________________________________________________________________ (фамилия, имя отчество) (далее - субъект персональных данных), даю согласие администрации города Белгорода, адрес места нахождения: 308000, г. Белгород, пр-т Гражданский, д. 38, на распространение данных, содержащихся в настоящем согласии, в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________ _________________________________________________________________________ (почтовый адрес) Адрес фактического проживания: ____________________________________________ _________________________________________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) Разрешаю размещение в общедоступных источниках, в том числе в сети Интернет следующих персональных данных: - фамилия, имя, отчество. - результат участия в конкурсе. В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). Настоящее согласие дано мной "__" ____________ 20___ года и действует бессрочно. | |||
________________ (Подпись) | _________________________________ (Ф.И.О.) | ||