ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
Кому __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица
уполномоченного органа местного самоуправления)
От кого _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес места жительства заявителя ______________________________________
(почтовый адрес места жительства,
регистрации, телефон)
_______________________________________________________________________
Статус заявителя ______________________________________________________
(мать, отец, усыновитель, опекун - вписать нужное)
Пол заявителя _________________________________________________________
(женский, мужской - вписать нужное)
Дата рождения заявителя _______________________________________________
(число, месяц, год)
Место рождения заявителя ______________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Документ, удостоверяющий личность заявителя ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда
выдан, дата выдачи)
Принадлежность к гражданству __________________________________________
(гражданин(ка) Российской Федерации)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________
Сведения о законном представителе или доверенном лице
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)