О внесении изменений в Приложение к Постановлению Правительства Чукотского автономного округа от 24 апреля 2014 года N 182

Начальнику Департамента социальной политики Чукотского автономного округа

от гражданина

___________________________________

__________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

___________________________________

___________________________________

Контактный телефон:

___________________________________

Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить социальную поддержку в виде компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в оздоровительный лагерь/санаторно-курортную организацию (нужное подчеркнуть) на детей:

N п/п

Ф.И.О. полностью

Дата рождения

СНИЛС

__________________________________________________________________________

(указать наименование оздоровительного лагеря/санаторно-курортной организации)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указать категорию получателя)

Паспорт заявителя: серия _________ N _____________ дата выдачи ________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

кем выдан

Дата рождения, место рождения ______________________________________________

__________________________________________________________________________

СНИЛС___________________________________________________________________

Сведения о представляемом:

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

__________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

СНИЛС _________________________________

Денежные средства прошу перечислить

__________________________________________________________________________

(указывается счет, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес получателя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

________________________________

(дата)

_________________________________

(подпись представителя заявителя)

________________________________

(подпись заявителя)

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

_____________ N _________ выдан ___________________________________________

__________________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ________________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица ______________________________________________________________________ _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с подпунктом 2 пункта 2.5 Порядка предоставления некоторым категориям граждан компенсации фактических расходов за приобретение путевки для детей в оздоровительные лагеря, санаторно-курортные организации, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 24 апреля 2014 года N 182.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты компенсации фактических расходов за приобретение путевки в оздоровительный лагерь/ санаторно-курортную организацию (нужное подчеркнуть).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"; персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Порядком предоставления некоторым категориям граждан компенсации фактических расходов за приобретение путевки для детей в оздоровительные лагеря, санаторно-курортные организации, утвержденным Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 24 апреля 2014 года N 182, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением и выплатой компенсации фактических расходов за приобретение путевки для детей в оздоровительный лагерь/санаторно-курортную организацию (нужное подчеркнуть).

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребенка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением и выплатой компенсации фактических расходов за приобретение путевки для детей в оздоровительный лагерь/санаторно-курортную организацию (нужное подчеркнуть).

________________________________

(дата)

_________________________________

(подпись)

РАСПИСКА

От _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _______________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _______________________________________________________________________.

2. _______________________________________________________________________.

3. _______________________________________________________________________.

Приняты, проверены и зарегистрированы под номером ____________________

Общее количество листов _____________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _______________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

__________________________________

(подпись специалиста)

__________________________________

(Ф.И.О. специалиста)