"Приложение 1
к Порядку
Образец
В филиал по | |||||||||
(наименование муниципального района/городского округа) | |||||||||
КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||||||||
от | |||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Прошу | |||||||||
<*> выдать мне удостоверение многодетной семьи | |||||||||
<*> выдать мне дубликат удостоверения многодетной семьи в связи | |||||||||
с утратой, порчей | . | ||||||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||||||
Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее __________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |||||||||
<*> заменить мне удостоверение многодетной семьи в связи с | переменой имени | ||||||||
(фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой имени (фамилии и | |||||||||
(или) собственно имени) детей, изменениями состава семьи, внесением сведений о | |||||||||
втором родителе (усыновителе, приемном родителе) | |||||||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||||||
<*> продлить срок действия удостоверения | |||||||||
<*> внести новую запись о ребенке. | |||||||||
-------------------------------- <*> В нужном квадрате поставить "галочку". | |||||||||
Сведения о регистрации по месту жительства: _______________________________ | |||||||||
(указываются на основании записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем | |||||||||
, | |||||||||
регистрацию по месту жительства) | |||||||||
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: | |||||||||
(указываются на | |||||||||
, | |||||||||
основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | |||||||||
сведения о месте фактического проживания: ___________________________________ | |||||||||
, | |||||||||
(указывается адрес фактического проживания) | |||||||||
телефоны: раб.: _________________________, дом.: ____________________________. Фамилия, имя, отчество второго родителя (усыновителя, приемного родителя) | |||||||||
(заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях, приемных родителях) | |||||||||
Сведения о детях: | |||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения ребенка |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
.... |
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ 6. ________________________________________________________________________ 7. ________________________________________________________________________ 8. ________________________________________________________________________ 9. ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные | |||||
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | ||||||
Ф.И.О. ребенка (детей) | Дата и место рождения | Место регистрации рождения | Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения) | Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения) | ||
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака | ||||||
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения брака) | ||||||
Дата регистрации брака | ||||||
Место регистрации брака | ||||||
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми расторгнут брак (на дату расторжения брака) | ||||||
Дата расторжения брака | ||||||
Место регистрации расторжения брака | ||||||
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени | ||||||
Ф.И.О. до перемены имени | ||||||
Место регистрации перемены имени | ||||||
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка) | ||||||
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): | ||||||
Ф.И.О. усыновленного ребенка | ||||||
Дата усыновления | ||||||
Место усыновления | ||||||
Согласен на предоставление органами ЗАГС или консульскими учреждениями Российской Федерации информации об усыновлении | ||||||
(подпись заявителя) | ||||||
в случае если заявителем не представлена справка образовательной организации (или ее копия), подтверждающая обучение ребенка в образовательной организации, с указанием образовательной программы, формы обучения (в отношении ребенка-инвалида - подтверждающую обучение ребенка в образовательной организации) и периода обучения (в случае если в заявлении в числе детей указан совершеннолетний ребенок в возрасте от 18 до 23 лет, обучающийся в образовательной организации на территории Российской Федерации) | ||||||
Наименование образовательной организации | ||||||
Юридический адрес образовательной организации | ||||||
Об обязанности извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельств, являющихся основанием для изменения (прекращения) срока действия удостоверения многодетной семьи, в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня их наступления, мне разъяснено. | ||
"__"________________ 20__ г. | ||
(подпись заявителя) | ||
"__"________________ 20__ г. | ||
(дата регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | |