(в ред. постановления Администрации города Тюмени от 28.02.2022 N 31-пк)
Форма заявления об установлении публичного сервитута | ||||||||||
В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени | ||||||||||
1. | Сведения о лице, представившем заявление об установлении публичного сервитута (далее - заявитель): | |||||||||
Заявитель - гражданин (физическое лицо) | ||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения | ||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность: | ||||||||||
Серия и номер документа | ||||||||||
Орган, выдавший документ | ||||||||||
Дата выдачи документа | ||||||||||
Место жительства | ||||||||||
Почтовый адрес | ||||||||||
Номер телефона для связи с заявителем | ||||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||||
Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <1> | ||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения в ЕГРИП записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <1> | ||||||||||
Заявитель - юридическое лицо | ||||||||||
Полное наименование: | ||||||||||
Сокращенное наименование | ||||||||||
Организационно-правовая форма | ||||||||||
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | ||||||||||
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | ||||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||||
ОГРН/ИНН | ||||||||||
2. | Сведения о представителе заявителя: | |||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения | ||||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||||
Телефон | ||||||||||
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя | ||||||||||
Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) | ||||||||||
3. | Кадастровый(ые) номер(а) земельного(ых) участка(ов) (при их наличии), в отношении которого(ых) или части которого(ых) предлагается установить публичный сервитут ______________________________________________________________________ | |||||||||
4. | Учетный(ые) номер(а) части земельного(ых) участка(ов), в отношении которой(ых) предлагается установить публичный сервитут <2> | |||||||||
5. | Адрес (местоположение) <3> ____________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ | |||||||||
6. | Площадь | |||||||||
7. | Срок действия публичного сервитута | |||||||||
8. | Цель установления публичного сервитута | |||||||||
9. | Обоснование необходимости установления публичного сервитута | |||||||||
выбранный способ направления уведомления отметить знаком "X" | Электронной почтой | Почтовым отправлением | ||||||||
Способ направления уведомления о получении документов | ||||||||||
выбранный способ получения результата отметить знаком "X" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | ||||||||
При личном обращении <4> | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | ||||||||
Способ получения результата муниципальной услуги | ||||||||||
10. | Документы, прилагаемые к заявлению: | |||||||||
__________ (подпись) | _______________ (фамилия, инициалы) | "_____" _____________________ г. | ||||||||
________________
<1> - заполняется в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя);
<2> - указывается в случае, если публичный сервитут предлагается установить в отношении части земельного участка;
<3> - указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается публичный сервитут;
<4> - в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления или электронной почты и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.