(в ред. постановления Администрации города Тюмени от 28.02.2022 N 31-пк)
Форма заявления о прекращении публичного сервитута | ||||||||
В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени | ||||||||
1. | Сведения о лице, представившем заявление о прекращении публичного сервитута (далее - заявитель): | |||||||
Заявитель - гражданин (физическое лицо) | ||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения | ||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность: | ||||||||
Серия и номер документа | ||||||||
Орган, выдавший документ | ||||||||
Дата выдачи документа | ||||||||
Место жительства | ||||||||
Почтовый адрес | ||||||||
Номер телефона для связи с заявителем | ||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||
Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <1> | ||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения в ЕГРИП записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <1> | ||||||||
Заявитель - юридическое лицо | ||||||||
Полное наименование: | ||||||||
Сокращенное наименование | ||||||||
Организационно-правовая форма | ||||||||
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | ||||||||
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | ||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||
ОГРН/ИНН | ||||||||
2. | Сведения о представителе заявителя: | |||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения | ||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||
Телефон | ||||||||
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя | ||||||||
Прошу прекратить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) | ||||||||
3. | Кадастровый(ые) номер(а) земельного(ых) участка(ов) (при их наличии), в отношении которого(ых) или части которого(ых) предлагается прекратить публичный сервитут _______________________________________________________________________ | |||||||
4. | Учетный(ые) номер(а) части земельного(ых) участка(ов), в отношении которой(ых) предлагается прекратить публичный сервитут <2> | |||||||
5. | Адрес (местоположение) <3> _____________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ | |||||||
6. | Обоснование прекращения публичного сервитута | |||||||
7. | ||||||||
выбранный способ направления уведомления отметить знаком "X" | Электронной почтой | Почтовым отправлением | ||||||
Способ направления уведомления о получении документов | ||||||||
выбранный способ получения результата отметить знаком "X" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | ||||||
При личном обращении <4> | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | ||||||
Способ получения результата муниципальной услуги | ||||||||
8. | Документы, прилагаемые к заявлению: | |||||||
__________ (подпись) | _______________ (фамилия, инициалы) | "_____" _____________________ г. | ||||||
________________
<1> - заполняется в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя);
<2> - указывается в случае, если публичный сервитут предлагается прекратить в отношении части земельного участка;
<3> - указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который установлен публичный сервитут;
<4> - в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления или электронной почты и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.