ФОРМА заявления на получение единовременных и (или) ежемесячных денежных выплат медицинским работникам
(в ред. Постановлений Правительства Омской области от 22.03.2022 N 130-п, от 15.02.2024 N 73-п)
Министерство здравоохранения
Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение единовременных и (или) ежемесячных денежных
выплат медицинским работникам
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование ________________________________, серия _____________________,
номер ____________________________, кем выдан _____________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи "___" _____________________________ г.,
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес регистрации по месту пребывания (при наличии): ______________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического места проживания: ______________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон: ______________________________________________________,
место работы, должность: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование должности, структурного подразделения государственного
учреждения здравоохранения Омской области)
прошу предоставить мне единовременную и (или) ежемесячную денежную выплату
(нужное подчеркнуть) в соответствии с _____________________________________
__________________________________________________________________________.