Действующий

О внесении изменений в приложения к порядку выдачи и реализации сертификатов на реабилитацию, утвержденному приказом Министерства социального развития Пермского края от 06.02.2015 N 33-01-03-31 "Об утверждении порядков в сфере реабилитационных услуг"



ФОРМА 1



Мониторинг данных по сертификатам и направлениям

по состоянию на _________ <1>

____________________________________________________________

(наименование территориального (межрайонного) управления)

Наименование

Реабилитационная программа 1

Реабилитационная программа 2

Реабилитационная программа 3

Реабилитационная программа 4

Реабилитационная программа 5

Реабилитационная программа 6

Реабилитационная программа 7

Реабилитационная программа 8

Реабилитационная программа 9

Реабилитационная программа 10

Итого

Инвалиды трудоспособного возраста от 18 до 60 лет (ж.), 65 лет (м.)

Инвалиды в возрасте старше 60 лет (ж.), 65 лет (м.)

Дети-инвалиды

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1. Количество инвалидов на территории, чел.

2. Количество выданных на реализацию сертификатов, шт.

2.1. Из них с полной/частичной оплатой клиентами, шт.

2.2. Сумма оплаты клиентами, руб.

3. Количество выданных направлений, шт.

3.1. Из них с полной/частичной оплатой клиентами, шт.

3.2. Сумма оплаты клиентами, руб.

4. Количество оплаченных сертификатов, шт.

5. Сумма оплаченных сертификатов, руб.


________________


<1> Данные заполняются с нарастающим итогом.

Руководитель

__________________________________

М.П.

Специалист

___________________________________