Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по присвоению звания "Ветеран труда Пермского края"

Руководителю территориального

управления, межрайонного

территориального управления

Министерства социального

развития Пермского края

по _______________________________

__________________________________

от _______________________________

__________________________________

__________________________________

     (фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей)

по адресу: _________________________

__________________________________

__________________________________

Страховой номер

индивидуального лицевого счета

в системе обязательного

пенсионного страхования

     (при наличии) _____________________

телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне звания "Ветеран труда Пермского края". Являюсь гражданином Российской Федерации. Звание "Ветеран труда", установленное статьей 7 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах", не присвоено и права на него не имею.

Приложения:

копия паспорта гражданина Российской Федерации _____________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

фотография размером 3 x 4;

документы, подтверждающие основания для присвоения звания "Ветеран труда Пермского края": ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

_____________________

(дата)

_____________________

(подпись)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование подведомственного Министерству социального развития Пермского края учреждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес подведомственного Министерству социального развития Пермского края учреждения) (далее - Оператор)

на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также в прилагаемых документах и сведениях, полученных Оператором в рамках межведомственного взаимодействия, включающих фамилию, имя, отчество; дату рождения; вид, серию, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дату выдачи; адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания), в целях присвоения звания "Ветеран труда Пермского края", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).

Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_____________________

(дата)

________________________

(подпись)

__________________________________________________________________________

линия отреза

РАСПИСКА

Заявление и документы гр. ___________________________________________ принял.

Дата представления документов, регистрационный номер заявления

Перечень документов, полученных от заявителя

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

1

2

3

1.

2.

3.