ЗАЯВЛЕНИЕ* на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
Информация о владельце транспортного средства: Наименование, организационно-правовая форма и адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; Ф.И.О. (при наличии), адрес регистрации по месту жительства, телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей (с указанием статуса ИП) | |||||||||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРНИП для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории РФ | |||||||||||||||||
Маршрут движения (с указанием адресов в населенных пунктах, если маршрут проходит по улично-дорожной сети населенных пунктов): | |||||||||||||||||
Вид перевозки | по территории Республики Башкортостан | ||||||||||||||||
Срок выполнения поездок | с <**> | по | |||||||||||||||
Количество поездок (для тяжеловесных транспортных средств) | |||||||||||||||||
Характеристика груза (при наличии груза) | Делимость | да | нет | ||||||||||||||
Наименование: | Габариты (м) д x щ x в | Масса (т) | |||||||||||||||
Сведения о транспортном средстве: марка модель, государственный регистрационный номер | |||||||||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда): | |||||||||||||||||
Масса (т) | |||||||||||||||||
Расстояния между осями (м) | |||||||||||||||||
Нагрузки на оси (т) | |||||||||||||||||
Количество осей тс | |||||||||||||||||
N оси | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 и тд. | ||||||||
К-во колес на оси | |||||||||||||||||
Скатность | |||||||||||||||||
Наличие пневматической подвески | |||||||||||||||||
Габариты: | Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Длина свеса (при наличии) | |||||||||||||
Минимальный радиус поворота с грузом: | |||||||||||||||||
Способ связи: номер телефона электронная почта иное | |||||||||||||||||
Должность | Подпись | м.п. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||
________________
* - заполняется на русском языке машинописным текстом;
** - не позднее 45 дней с даты подачи заявления.