Директору ГКУ НАО "Отделение

                                       социальной защиты населения"

                                       ____________________________________

                                                        (инициалы, фамилия)

                                       от _________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       домашний адрес _____________________

                                       ____________________________________

                                       паспорт: серия ______ номер ________

                                       ____________________________________

                                                 (кем и когда выдан)

                                       телефон ____________________________

                                 Заявление

                 о предоставлении ежегодной единовременной

                    компенсационной социальной выплаты

    В  соответствии  со  статьей  9.2  закона  Ненецкого автономного округа

от  26.02.2007 N 21-ОЗ "О поддержке семьи, материнства, отцовства и детства

в   Ненецком   автономном   округе",   Положением   о  порядке  и  условиях

предоставления  ежегодной единовременной компенсационной социальной выплаты

многодетным  семьям  к  учебному  году  на  каждого ребенка, обучающегося в

общеобразовательной  организации Ненецкого автономного округа, утвержденным

постановлением  Администрации  Ненецкого  автономного  округа от 27.06.2013

N  256-п  (далее - Положение), прошу предоставить ежегодную компенсационной

социальную выплату мне

___________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

в сумме ______________________ рублей. Ежегодную компенсационную социальную

выплату прошу _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (перечислить на счет в кредитной организации или осуществить доставку

     почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

___________________________________________________________________________

(указать номер счета и наименование кредитной организации или наименование

                  организации федеральной почтовой связи)

___________________________________________________________________________

    К заявлению прилагаю:

___________________________________________________________________________

"____" __________ 20___ г.     ____________________   _____________________

                                (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

    Примечание:

    Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку моих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение,

использование,   распространение   (передачу   определенному   кругу  лиц),

блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так

и  без  использования  таких  средств  в  целях  предоставления ежемесячных

компенсационных  выплат  и  с  целью  статистических исследований. Перечень

персональных  данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя

любую  информацию, представляемую в заявлении и других представляемых в ГКУ

НАО "Отделение социальной защиты населения" (далее - Учреждение) документах

в   указанных   выше  целях.  Согласие  действует  в  течение  всего  срока

предоставления  выплат,  а  также  в  течение  трех  лет с даты прекращения

обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее согласие путем

направления  письменного  заявления  в Учреждение, в этом случае Учреждение

прекращает  обработку  персональных  данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее  чем  через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные

являются необходимыми для заявленной цели обработки.

    В   случае   отчисления   ребенка  из  общеобразовательной  организации

Ненецкого   автономного   округа   и   не   приступившего   к   обучению  в

общеобразовательной  организации  Ненецкого автономного округа, в отношении

которого  получена  ежегодная  компенсационная социальная выплата, обязуюсь

сообщить  об  этом  в  Учреждение  в  течение  30  календарных  дней с даты

отчисления  и  возвратить в окружной бюджет выплаченную мне сумму ежегодной

компенсационной социальной выплаты.

"____" __________ 20___ г.     ____________________   _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)".