В министерство сельского хозяйства и продовольствия Самарской области | ||||||||||
от | ||||||||||
(наименование участника, Ф.И.О. (последнее - при его наличии) главы (руководителя) участника) | ||||||||||
(местонахождение участника) | ||||||||||
(контактные данные: номер телефона, адрес электронной почты) | ||||||||||
(ИНН, ОКТМО) | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||
В соответствии с Порядком предоставления грантов "Агростартап-Регион" за счет средств областного бюджета, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 01.02.2013 N 21 (далее - Порядок), прошу предоставить грант "Агростартап-Регион" (далее - грант). Настоящим заявлением подтверждаю: а) достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах; | ||||||||||
б) регистрацию | ||||||||||
(наименование участника) | ||||||||||
на сельской территории или сельской агломерации Самарской области (далее - сельская территория) ______________________________________________; | ||||||||||
(наименование сельской территории) | ||||||||||
в) я, | , | предупрежден(а) | ||||||||
(наименование участника) | ||||||||||
о возможности уголовной ответственности за представление недостоверных сведений; г) обязательство заключить соглашение о предоставлении гранта "Агростартап-Регион" в течение 15 рабочих дней со дня принятия решения о предоставлении гранта "Агростартап-Регион", открыть отдельный счет в учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях для перечисления гранта "Агростартап-Регион". | ||||||||||
Перечень прилагаемых документов: | ||||||||||
1. | на | л. в 1 экз. | ||||||||
2. | и т.д. | |||||||||
Согласен на передачу и обработку своих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации. | ||||||||||
(наименование участника, Ф.И.О. (последнее - при его наличии) | ||||||||||
главы (руководителя) участника, подпись участника) | ||||||||||
"___" _____________ 20___ г. | ||||||||||
М.П. <*> | ||||||||||
________________
* При наличии печати.