Действующий

Об утверждении порядка оказания адресной социальной помощи в форме денежной выплаты жителям города Кемерово, оказавшимся в трудной жизненной ситуации (с изменениями на 27 марта 2023 года)



Приложение N 3
к Порядку об оказании
адресной социальной помощи
в форме денежной выплаты жителям
города Кемерово, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации


          _______________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)


                                    Акт

                   обследования жилищно-бытовых условий

                       от "__"_________ 20__ г.


Ф.И.О.: ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Дата рождения: ___________________________________________________________.

Адрес регистрации: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Адрес проживания: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Жилое помещение принадлежит ______________________________________________.

Сведения о благоустройстве жилого помещения, занимаемая площадь ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Социальная категория гражданина и членов его семьи ________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

                        (пенсионер, инвалид, и др.)

Наличие  льгот,  объем  получаемых  мер социальной поддержки у гражданина и

членов его семьи __________________________________________________________