В _________________________________
(уполномоченный орган)
от кого ___________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего (ей) по адресу: ______
___________________________________
СНИЛС (при наличии) _______________
контактный телефон ________________
Заявление
1. В связи с тем, что _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить объективные причины, по которым доход семьи (одиноко
___________________________________________________________________________
проживающего гражданина) ниже величины прожиточного минимума)
прошу предоставить (нужное отметить)
┌══‰
│ │ справку о признании семьи малоимущей и нуждающейся в государственной
└══…
социальной помощи;
┌══‰
│ │ справку о признании семьи или одиноко проживающего гражданина
└══…
малоимущими.
2. О себе и членах моей семьи сообщаю следующие сведения:
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) |
1 | заявитель | |||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 |