(Форма)
"___" __________ 20__ г. N _____
СПРАВКА О СРЕДНЕДУШЕВОМ ДОХОДЕ СЕМЬИ (ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА) ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ БЕСПЛАТНОЙ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Выдана
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
паспорт серии ______ N _______ выдан ______________________________________
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
в том, что среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина)
за период с "___" _______ 20__ г. по "___" ________ 20__ г.
составляет _________________ рублей.
Директор
государственного учреждения ________________/_____________________________/
МП (Подпись) (Расшифровка подписи)".