к Порядку
предоставления
гражданам справки о среднедушевом
доходе семьи (одиноко проживающего
гражданина) для получения
бесплатной юридической помощи
(Форма)
Директору
государственного учреждения
_________________________
(наименование учреждения)
от ________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
___________________________
паспорт серии ____ N ______
выдан _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне справку о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина) для получения бесплатной юридической помощи.
Заявляю следующие сведения за период с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.:
1. Состав семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Родственные отношения | Дата рождения | Место работы (учебы) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Сведения о доходах, полученных за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения за оказанием бесплатной юридической помощи:
N п/п | Вид дохода | Получатель | Сумма дохода (до вычета налогов и сборов) (рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 |
1. | Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью | - | |
2. | Социальные выплаты (пенсии, ЕДВ, пособия, стипендии, компенсации, денежные компенсации льгот и иные социальные выплаты, предусмотренные действующим законодательством) | ||
3. | Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности | ||
4. | Прочие полученные доходы, всего, | ||
в т.ч. полученные алименты | |||
ИТОГО: |
3. Прошу не учитывать в доходе моей семьи (одиноко проживающего гражданина):
N п/п | Вид выплаты | Получатель | Сумма (до вычета налогов и сборов) (рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 |
1. | Государственную социальную помощь, оказываемую в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной социальной помощи в виде денежных выплат и натуральной помощи | ||
2. | Единовременные страховые выплаты, производимые в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью человека, его личному имуществу и имуществу, находящемуся в общей собственности членов его семьи, а также ежемесячные суммы, связанные с дополнительными расходами на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с решением учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы | ||
3. | Уплаченные алименты, удерживаемые в пользу гр. | ||
на основании | |||
ИТОГО: |
Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.
На проверку достоверности сообщенных мною сведений согласен(на).
Дата _________________
Подпись ______________________/_______________________/
(Расшифровка подписи)