О внесении изменений в постановление администрации города Белгорода от 11 октября 2018 года N 153

Директору муниципального общеобразовательного учреждения ____________________________________

(наименование учреждения)

(Ф.И.О. директора)

Ф.И.О. заявителя:

Фамилия _______________________________________

Имя ___________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________

Место регистрации:

Город _________________________________________

Улица _________________________________________

Дом ________ корп. _____________ кв. _____________

Адрес места пребывания:

     (в случае совпадения с местом регистрации не заполняется)

Город _________________________________________

Улица _________________________________________

Дом __________ корп. ____________ кв. ____________

Паспорт: серия ___________ N _____________________

Выдан _________________________________________

Номер телефона: _________________________________

Заявление

Прошу принять меня, моего ребенка (сына, дочь)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(дата рождения, место жительства и (или) место пребывания)

__________________________ в _____________________________________ <*> класс

Вашей школы в форме обучения: _____________________________________________.

Свидетельство о рождении: серия _____________ N _____________________, выдано

_________________________________________________________________________.

Язык образования:

русский язык как родной язык/родной язык из числа языков народов РФ

(нужное подчеркнуть)

Наличие на основании: _______________________________________________ права:

первоочередного, внеочередного или преимущественного права приема

(нужное подчеркнуть)

<**> Окончил(а) _______ классов МБ(А) ОУ _________ N _______________________

<***> Изучал(а) _______________________ - ______________________________ язык.

________________________________ "__" _________________ 20__ года

     (подпись)

<****> Потребность в адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося: отсутствует/присутствует

     (нужное подчеркнуть)

<*****> Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя(-ей) (законного(-ых) представителя(-ей)) ребенка)

даю согласие на обучение ребенка ____________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

по адаптированной образовательной программе.

"___" _________________________ 20__ года

(подпись)

(дата)

<******> Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обучение по адаптированной образовательной программе.

"__" __________________________ 20__ года

(подпись)

(дата)

Сведения о родителях:

Мать: ____________________________________________________________________

(ФИО, место фактического проживания, номер телефона; адрес электронной почты (при наличии))

Отец: ____________________________________________________________________.

(ФИО, место фактического проживания, номер телефона; адрес электронной почты (при наличии))

С уставом школы (лицея, гимназии), свидетельством о государственной аккредитации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными общеобразовательными программами и документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности муниципального общеобразовательного учреждения, режимом работы, правами и обязанностями обучающихся

(наименование учреждения)

_____________________________________________________________ ознакомлен(а).

"__" __________________________ 20__ года

(подпись)

(дата)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий по адресу ___________________________________________________,

паспорт N ______________________ выдан (кем и когда) ________________________

_________________________________________________________________________,

являюсь законным представителем несовершеннолетнего ________________________

__________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии))

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________,

(полное наименование общеобразовательного учреждения)

расположенному по адресу: __________________________________________, на сбор,

(указать почтовый адрес учреждения)

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, уничтожение _моих персональных данных и персональных данных_ (нужное подчеркнуть)

о моем несовершеннолетнем ребенке_, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность, место работы, должность, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении/паспорта несовершеннолетнего ребенка, номер контактного телефона, фото, в том числе размещение в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, на сайтах: _____________________________________________________, научно-методического

     (наименование учреждения)

информационного центра, управления образования администрации города Белгорода, АСУ ОП "Виртуальная школа" https://vsopen.ru.

Я даю (не даю) согласие на какое-либо распространение персональных данных ребенка, в том числе на передачу персональных данных ребенка каким-либо третьим лицам, включая физические и юридические лица, учреждения, в том числе внешние организации и лица, привлекаемые _____________________________________________________________________ для (наименование учреждения)

осуществления обработки персональных данных, государственные органы и органы местного самоуправления.

Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных в ________________________________________________________________________

(наименование учреждения)

или до отзыва данного Согласия.

Данное Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую _по своей воле, в своих интересах, в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь_.

     (нужное подчеркнуть)

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

"__" __________________________ 20__ года

(подпись)