Приложение 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
оказанию единовременной адресной социальной
помощи на проезд в муниципальном городском
пассажирском транспорте одному из
родителей многодетной малоимущей семьи
"Форма"
Сведения о составе семьи | |
ФИО _________________________ Дата рождения _________________ СНИЛС _______________________ | Адрес регистрации ________________ Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации _________________ |
Сообщаю, что имею следующий состав семьи: | |
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | СНИЛС | Адрес регистрации | Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации | Сведения о документе, подтверждающем степень родства <1> |
________________
<1> За исключением случаев регистрации акта рождения ребенка за пределами Российской Федерации. В данном случае заявитель предоставляет оригинал документа или его копию.
По указанному мной адресу регистрации также совместно зарегистрированы:
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | СНИЛС |
Подтверждаю, что мне известно, что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также умолчание о фактах, влекущих прекращение выплат, совершенное при получении муниципальной услуги, является в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации уголовно наказуемым деянием. Примечание: в качестве членов семьи указываются супруги, родители и дети (усыновители и усыновленные), в качестве совместно проживающих указываются иные граждане, зарегистрированные по месту жительства (месту пребывания) в жилом помещении собственника. | ||
______________ дата | __________________ подпись | _________________ расшифровка |