(наименование лицензирующего органа) | |||||||
Регистрационный N и дата многофункционального центра | Регистрационный N и дата лицензирующего органа | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ | |||||||
(полное и (или) сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма) | |||||||
Местонахождение организации | ; | ||||||
(юридический адрес) | |||||||
ИНН | ; | ||||||
телефон | ; | ||||||
факс | ; | ||||||
электронная почта | . | ||||||
Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции N 38РПА ________________ на срок: _______________________________________ на следующем(-их) обособленном(-ых) (указать срок) подразделении(-ях): | |||||||
Обособленное(-ые) подразделение(-ия): | |||||
N п/п | Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные морского судна, судна смешанного река-море плавания, внутреннего плавания | Тип обособленного подразделения | Наименование обособленного подразделения | Площадь стационарного торгового объекта и складского помещения (кв. м) | КПП обособленного подразделения |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
Решение о продлении срока действия лицензии либо об отказе в ее продлении прошу выдать в лицензирующем органе/в МФЦ/направить почтовым отправлением/в форме электронного документа (нужное подчеркнуть) | ||||
по следующему адресу: | . | |||
(указать адрес) | ||||
Перечень прилагаемых к заявлению документов <1>: | ||||
1. | Копия документа об уплате государственной пошлины за продление срока действия лицензии | л. | ||
2. | Бланк лицензии на розничную продажу алкогольной продукции (при его наличии) | л. | ||
3. | Копия документа, подтверждающего наличие стационарных торговых объектов и складских помещений в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде, срок которой определен договором и составляет один год и более, схемы стационарных торговых объектов и складских помещений | л. | ||
4. | Копия уведомления о постановке на учет российской организации в налоговом органе по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | ||
5. | Копия карточки регистрации контрольно-кассовой техники по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | ||
________________
<1> Документы, указанные в пунктах 1, 3 - 5, заявитель вправе предоставить.
Сведения, указанные в заявлении о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
М.П. <2> Время приема заявления: | ||||||||||
с | час. | мин. до | час. | мин. Продолжительность | ||||||
(заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа, осуществляющим прием заявления) | ||||||||||
Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил: | ||||||||||
(Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места расположения МФЦ (наименование населенного пункта), ответственного за прием и регистрацию заявления) | ||||||||||
(Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа, ответственного за прием заявления) | ||||||||||
________________
<2> Печать проставляется при ее наличии у заявителя.