(наименование лицензирующего органа) | |||||||
Регистрационный N и дата многофункционального центра | Регистрационный N и дата лицензирующего органа | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ | |||||||
(полное и (или) сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма) | |||||||
Местонахождение организации | ; | ||||||
(юридический адрес) | |||||||
ИНН | ; | ||||||
телефон | ; | ||||||
факс | ; | ||||||
электронная почта | . | ||||||
Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции (далее - лицензия) N 38РПА ___________ в связи с ________________________________________________________________________ (указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии) _______________________________________________________________________. | |||||||
Обособленное(-ые) подразделение(-ия), на котором(-ых) планируется осуществлять деятельность <1>: | |||||
N п/п | Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные морского судна, судна смешанного река-море плавания, внутреннего плавания | Тип обособленного подразделения | Наименование обособленного подразделения | Площадь стационарного торгового объекта и складского помещения (кв. м) | КПП обособленного подразделения |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
________________
<1> Заполняется в случае увеличения количества обособленных подразделений. Каждое обособленное подразделение указывается в отдельной строке.
Тип, наименование и адрес обособленного(-ых) подразделения(-ий), на котором(-ых) осуществлялась деятельность <2>: _______________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________. Решение о переоформлении лицензии либо об отказе в ее переоформлении прошу выдать в лицензирующем органе/в МФЦ/направить почтовым отправлением/в форме электронного документа по следующему (нужное подчеркнуть) | ||||
адресу: | . | |||
(указать адрес) | ||||
Перечень прилагаемых к заявлению документов <3>: | ||||
1. | Документы, подтверждающие указанные изменения | л. | ||
2. | Копия документа об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии | л. | ||
3. | Бланк лицензии на розничную продажу алкогольной продукции (при его наличии) | л. | ||
4. | Копия документа, подтверждающего наличие стационарных торговых объектов и складских помещений в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде, срок которой определен договором и составляет один год и более, схемы стационарного торгового объекта и складского помещения | л. | ||
5. | Копия уведомления о постановке на учет российской организации в налоговом органе по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | ||
6. | Копия карточки регистрации контрольно-кассовой техники по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | ||
________________
<2> Заполняется в случае уменьшения количества обособленных подразделений.
<3> Документы, указанные в пунктах 1 - 2, 4 - 6, заявитель вправе предоставить.
Сведения, указанные в заявлении о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
М.П. <4> Время приема заявления: | |||||||||
с | час. | мин. до | час. | мин. Продолжительность | |||||
(заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа, осуществляющим прием заявления) | |||||||||
Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил: | |||||||||
(Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места расположения МФЦ (наименование населенного пункта), ответственного за прием и регистрацию заявления) | |||||||||
(Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа, ответственного за прием заявления) | |||||||||
________________
<4> Печать проставляется при ее наличии у заявителя.