(наименование лицензирующего органа) | |||||||||
Регистрационный N и дата многофункционального центра | Регистрационный N и дата лицензирующего органа | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ | |||||||||
(полное и (или) сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма) | |||||||||
Местонахождение организации | ; | ||||||||
(юридический адрес) | |||||||||
ИНН | ; | ||||||||
телефон | ; | ||||||||
факс | ; | ||||||||
электронная почта | ; | ||||||||
наименование банка | ; | ||||||||
номер расчетного счета | . | ||||||||
Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции (далее - лицензия) на срок: ___________________ на следующем(-их) (указать срок) обособленном(-ых) подразделении(-ях): | |||||||||
Обособленное(-ые) подразделение(-ия): | |||||
N п/п | Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные морского судна, судна смешанного река-море плавания, внутреннего плавания | Тип обособленного подразделения | Наименование обособленного подразделения | Площадь стационарного торгового объекта и складского помещения (кв. м) | КПП обособленного подразделения |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
Решение о выдаче лицензии либо об отказе в ее выдаче прошу выдать в лицензирующем органе/в МФЦ/направить почтовым отправлением/в форме (нужное подчеркнуть) | ||||
электронного документа по следующему адресу: | ||||
. | ||||
(указать адрес) | ||||
Перечень прилагаемых к заявлению документов <1>: | ||||
1. | Копия документа, подтверждающего наличие уставного капитала (уставного фонда) | л. | ||
2. | Копия документа о государственной регистрации организации | л. | ||
3. | Копия документа о постановке на учет в налоговом органе организации | л. | ||
4. | Копия документа об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии | л. | ||
5. | Копия документа, подтверждающего наличие стационарных торговых объектов и складских помещений в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде, срок которой определен договором и составляет один год и более, схемы стационарного торгового объекта и складского помещения | л. | ||
6. | Копия уведомления о постановке на учет российской организации в налоговом органе по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | ||
7. | Копия карточки регистрации контрольно-кассовой техники по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | ||
________________
<1> Документы, указанные в пунктах 2 - 7, заявитель вправе предоставить.
Сведения, указанные в заявлении о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
М.П. <2> | |||||||||
Время приема заявления: | |||||||||
с | час. | мин. до | час. | мин. Продолжительность | |||||
(заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа, осуществляющим прием заявления) | |||||||||
Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил: | |||||||||
(Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места расположения МФЦ (наименование населенного пункта), ответственного за прием и регистрацию заявления) | |||||||||
(Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа, ответственного за прием заявления) | |||||||||
________________
<2> Печать проставляется при ее наличии у заявителя.