(наименование лицензирующего органа) | |||||||
Регистрационный N и дата многофункционального центра | Регистрационный N и дата лицензирующего органа | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ | |||||||
(полное и (или) сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма) | |||||||
Местонахождение организации | ; | ||||||
(юридический адрес) | |||||||
ИНН | ; | ||||||
телефон | ; | ||||||
факс | ; | ||||||
электронная почта | . | ||||||
Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (далее - лицензия) N 38РПО ____________________________________ в связи с ____________________________ ________________________________________________________________________ (указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии) ________________________________________________________________________. | |||||||
Обособленное(-ые) подразделение(-ия), на котором(-ых) планируется осуществлять деятельность <1>: | |||||
N п/п | Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, воздушного судна | Тип обособленного подразделения (ресторан, бар, кафе, буфет, вагон-ресторан (вагон-кафе, вагон-буфет, вагон-бар), морское судно, водное судно, воздушное судно) | Наименование обособленного подразделения | Зал обслуживания посетителей (имеется/не имеется) | КПП обособленного подразделения |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
________________
<1> Заполняется в случае увеличения количества обособленных подразделений. Каждое обособленное подразделение указывается в отдельной строке.
Тип, наименование и адрес обособленного(-ых) подразделения(-ий), на котором(-ых) осуществлялась деятельность <2>: __________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Решение о переоформлении лицензии либо об отказе в ее переоформлении прошу выдать в лицензирующем органе/в МФЦ/направить почтовым отправлением/в форме электронного документа по следующему (нужное подчеркнуть) | ||||
адресу: | . | |||
(указать адрес) | ||||
Перечень прилагаемых к заявлению документов <3>: | ||||
1. | Документы, подтверждающие указанные изменения | л. | ||
2. | Копия документа об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии | л. | ||
3. | Бланк лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (при его наличии) | л. | ||
4. | Копия документа, подтверждающего наличие стационарного объекта общественного питания в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или аренде, срок которой определен договором и составляет один год и более, схемы стационарного объекта общественного питания | л. | ||
5. | Копия документа, подтверждающего наличие объекта общественного питания в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или аренде, схемы объекта общественного питания | л. | ||
6. | Копия документа, подтверждающего наличие вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, воздушного судна в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде и (или) права заявителя оказывать в вагоне-ресторане (вагоне-кафе, вагоне-буфете, вагоне-баре), на водном судне услуги общественного питания | л. | ||
7. | Копия уведомления о постановке на учет российской организации в налоговом органе по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | ||
8. | Копия карточки регистрации контрольно-кассовой техники по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | ||
9. | Копия уведомления о начале предоставления услуг общественного питания по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | ||
________________
<2> Заполняется в случае уменьшения количества обособленных подразделений.
<3> Документы, указанные в пунктах 1 - 2, 4, 7 - 9, заявитель вправе предоставить.
Сведения, указанные в заявлении о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
М.П. <4> Время приема заявления: | |||||||||
с | час. | мин. до | час. | мин. Продолжительность | |||||
(заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа, осуществляющим прием заявления) | |||||||||
Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил: | |||||||||
(Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места расположения МФЦ (наименование населенного пункта), ответственного за прием и регистрацию заявления) | |||||||||
(Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа, ответственного за прием заявления) | |||||||||
________________
<4> Печать проставляется при ее наличии у заявителя.