Форма
Начальнику отделения (отдела) по __________________________________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" от ___________________________ _____________________________ зарегистрированного(ой) по адресу: __________________________________________________________ дата регистрации _______________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________ _____________________________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдано, код подразделения) __________________________________________________________ место рождения _______________ дата рождения _________________ контактный телефон: ____________ электронный адрес: _____________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |
Прошу мне ______________________________________________________ субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (указать необходимое действие (назначить (при первичном обращении), прекратить (в связи с изменением места жительства, гражданства и т.п.), пересчитать (в связи с изменением состава семьи, основанием проживания и т.п.), возобновить (в случае приостановления), сравнить с фактическими расходами на оплату ЖКУ). 1. О себе сообщаю следующие данные: Льготный статус/удостоверение _______________________________________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдано) __________________________________________________________________ (указать имеющийся льготный статус (инвалид, инвалид войны, участник Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий, ветеран труда, труженик тыла, реабилитированное лицо и т.д.,) Количество лиц, имеющих регистрацию: по месту жительства в жилом помещении (чел.) ____________; по месту пребывания в жилом помещении (чел.) ____________. Состав семьи (заполняются сведения о лицах, зарегистрированных в жилом помещении по месту жительства, включенных заявителем в состав семьи (сведения о супруге, несовершеннолетних детях заполняются независимо от совместного или раздельного проживания): | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения | СНИЛС | Вид родства к заявителю, семейное положение | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран труда, др.) |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
Сведения о лицах, зарегистрированных в жилом помещении по месту жительства, не включенных заявителем в состав семьи: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Дата рождения | Вид родства к заявителю | Основание проживания (указать (доля в праве) или договор найма | Размер площади (указать размер доли в праве собственности или размер нанимаемой площади по договору найма) |
1. |
Сведения о договоре найма в частном жилищном фонде, подтверждающем правовые основания владения и пользования жилым помещением, для нанимателей жилого помещения (заполняются, если заявитель или гражданин из числа совместно зарегистрированных проживает по договору найма жилого помещения): |
Срок действия | |
Наймодатель (Ф.И.О., дата рождения) | |
Наниматель (Ф.И.О., дата рождения) | |
Адрес жилого помещения | |
Объект найма (квартира/комната, площадь) | |
Вносимая плата (указать, из чего складывается плата (за наем, за жилищно-коммунальные услуги и т.д.) |
Сведения о договоре социального найма в муниципальном (или государственном) жилищном фонде, подтверждающем правовые основания пользования жилым помещением, для нанимателей жилого помещения: |
Номер, дата договора | |
Номер, дата решения организации (органа местного самоуправления) о предоставлении жилого помещения в пользование | |
Наименование организации (орган местного самоуправления), предоставившей жилое помещение в пользование |
2. Условия проживания: 1. Общая площадь жилья ____ Жилая площадь жилья _____ Кол-во комнат ____ 2. Всего этажей ______ Этаж _______ 3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный 4. Отопление: печное, централизованное _________________________________ 5. ГВС: нет, да ________________ 10. Газ сетевой: нет, да __________________ 6. ХВС: нет, да _________________ 11. Газ сжиженный: нет, да ______________ 7. Водоотведение: нет, да ________ 12. Уголь: нет, да ___ 13. Дрова: нет, да ____ 8. Электроснабжение: нет, да ______ 13. Взнос на кап. ремонт: нет, да _________ 9. Дополнительная информация ________________________________________ |
Наименование предприятий - поставщиков услуг ЖКХ |