Орган исполнительной власти Образовательная организация
_______________________________ _______________________________
(наименование Органа (наименование Образовательной
исполнительной власти) организации)
Адрес _________________________ Адрес _________________________
Контактный телефон ____________ Контактный телефон ____________
Руководитель __________________ Руководитель __________________
_______________________________ _______________________________
(наименование должности) (наименование должности)
_______________________________ _______________________________
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.)
М.П. М.П.