Министерство социальной защиты Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ЗА САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРИОБРЕТЕННЫЕ
ПУТЕВКИ В ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ
1. Заявитель _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________,
1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________
1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию
по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,
а иной документ, удостоверяющий личность))
1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя
Наименование документа | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения |
1.6. Для опекунов (попечителей) ребенка (детей)
Наименование документа, подтверждающего полномочия опекуна (попечителя) | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Срок действия полномочий |
1.6. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | муж. | жен. |