Действующий

Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление компенсации за самостоятельно приобретенные путевки в организации отдыха детей и их оздоровления" (с изменениями на 1 марта 2022 года)



Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление компенсации
за самостоятельно приобретенные путевки
в организации отдыха детей
и их оздоровления",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 16.06.2021 N 165-н


            Министерство социальной защиты Сахалинской области


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ЗА САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРИОБРЕТЕННЫЕ

           ПУТЕВКИ В ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ


1. Заявитель _____________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________,

1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания)  (почтовый  индекс,

наименование  региона,  района,  города,  иного  населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

    удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

     по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,

                а иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона,  района,  города,  иного  населенного  пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения


1.6. Для опекунов (попечителей) ребенка (детей)

Наименование документа, подтверждающего полномочия опекуна (попечителя)

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

1.6. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.