О внесении изменений в постановление Правительства области от 18 февраля 2013 года N 161

В Департамент строительства области

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта невозможности

проживания в ранее занимаемых жилых помещениях

Я,

,

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

_________________________________________________________________________,

паспорт

, выданный

(серия, номер)

(кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________,

прошу установить факт невозможности проживания в жилом помещении, расположенном по адресу: __________________________________________________.

По указанному адресу проживают следующие граждане:

1)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

4)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

5)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

6)

.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

Решение, принимаемое в связи с настоящим заявлением, прошу направлять на адрес электронной почты, письмом по адресу: ______________________________________, буду получать лично (нужное подчеркнуть).

(подпись заявителя)

"__"__________ 20__ года".