"Приложение 2
к Положению
Форма
АНКЕТА (заполняется собственноручно) | |||||
Место для фотографии | |||||
1. Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |||||
3. Гражданство | |||||
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) | |||||
Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому | |||||
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |||||
6. Выполняемая работа за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) | |||||
Месяц и год | Должность с указанием организации | Местонахождение организации | |
поступления | ухода | ||
7. Государственные награды, иные награды и знаки отличия | |||||
8. Ваши основные профессиональные достижения за последние три года | |||||
9. Опыт участия в общественной работе (участие в качестве эксперта, разработчика нормативных правовых актов и т.п.) | |||||
10. Чего бы Вы хотели добиться, участвуя в работе общественного совета: | |||||
11. Опишите значимые проекты, разработанные или реализованные с Вашим участием. Какие общественные проблемы удалось решить с их помощью? | |||||
12. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи), e-mail | |||||
13. Паспорт или документ, его заменяющий | |||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | |||||
14. Дополнительные сведения | |||||
"__"____________ 20__ г. | Подпись | ||||
".