Недействующий

Об утверждении Порядка оказания социальных услуг по предоставлению во временное пользование технических средств реабилитации, вспомогательных устройств и средств для ухода, в рамках реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами (с изменениями на 5 мая 2022 года)



Приложение N 6
К Порядку оказания социальных услуг по предоставлению во
временное пользование технических средств реабилитации,
вспомогательных устройств и средств для ухода, в рамках
реализации пилотного проекта по созданию системы
долговременного ухода за гражданами
пожилого возраста и инвалидами



Форма журнала учета оказанных социальных услуг



Форма журнала учета оказанных социальных услуг по предоставлению во временное пользование технических средств реабилитации, вспомогательных устройств и средств для ухода отдельным категориям граждан

N

п/п

ФИО получателя

Адрес места регистрации

Дата заявления на оказание социальной услуги по предоставлению ТСР, вспомогательного устройства и средства для ухода во временное пользование

Дата, номер, договора по предоставлению ТСР, вспомогательного устройства и средства для ухода во временное пользование

Наименование ТСР, вспомогательного устройства и средства для ухода

Кол-во

Инвентарный номер ТСР, вспомогательного устройства и средства для ухода

Дата выдачи ТСР, вспомогательного устройства и средства для ухода

Документы, подтверждающие отнесение к категории

Дата, номер договора о предоставлении социальных услуг

Дата заключения из мед. организации с рекомендациями об использовании ТСР или вспомогательного устройства и средства для ухода

Дата, номер ИПРА

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

Иванов Иван Иванович

625001,

г. Тюмень,

ул. Уральская,

д. 1, кв. 1

8(3452) 00 00 00

01.10.2020

Договор безвозмездного пользования ТСР N 111 от 01.10.2020

Кровать многофункциональная

1 шт.

17364548

01.10.2020

01.10.2020,

N 123/1

01.10.2020, N 2

01.10.2020,

N 131.1.72/2019 к акту 309.1.72/2019 от 21.02.2019

Выдал

ФИО специалиста

Планируемая дата возврата ТСР (вспомогательного устройства и средства для ухода) по договору

Фактическая дата возврата ТСР (вспомогательного устройства и средства для ухода) по договору

Примечания

13

14

15

16

Смирнова С.С.

10.10.2020

10.11.2020