Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта
Начальнику ГКУ-УСЗН по ____________________________________________________
(город, район, округ)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Персональные сведения | ||
1.1. Ваши персональные сведения | ||
Фамилия | Имя | Отчество |
СНИЛС | ИНН | Номер телефона |
Адрес электронной почты: | ||
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||
Серия | Номер | Дата выдачи |
Кем выдан | Код подразделения | |
Адрес места регистрации | ||
Адрес места временной регистрации | ||
Адрес фактического проживания | ||
1.2. Сведения о супруге | ||
Фамилия | Имя | Отчество |
СНИЛС | ИНН | Номер телефона |
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||
Серия | Номер | Дата выдачи |
Адрес места регистрации | ||
Адрес места временной регистрации | ||
Адрес фактического проживания | ||
1.3. Сведения о несовершеннолетних детях | ||
Фамилия | Имя | Отчество |
СНИЛС | ||
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||
Серия | Номер | Дата выдачи |
Адрес места регистрации | ||
Адрес места временной регистрации | ||
Адрес фактического проживания | ||
Прошу оказать мне (моей семье в составе ____ чел.) государственную
социальную помощь на основании социального контракта, для чего представляю
следующие сведения:
2. Суммарный доход семьи за три последних календарных месяца | |||||
(сумма в рублях с приложением подтверждающих документов) | |||||
3. Выберите мероприятие программы социальной адаптации | |||||
поиск работы | |||||
осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности; | |||||
ведение личного подсобного хозяйства; | |||||
содействие в преодолении трудной жизненной ситуации | |||||
Необходимо пройти дополнительное обучение? | |||||
Да | Нет | ||||
4. Подтверждение на обработку персональных данных | ||
Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, а также на получение дополнительных сведений от государственных органов власти в связи с необходимостью получения государственной социальной помощи на основании социального контракта. | ||
Об ответственности за представление недостоверной информации и (или)
документов предупрежден (а).
Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что представление любой
недостоверной информации может быть в дальнейшем поводом для расторжения
социального контракта, заключенного со мной (моей семьей), и возвращения
мной полученного социального пособия.
Я и совершеннолетние члены моей семьи (нужное подчеркнуть) даем свое
согласие на заключение социального контракта.
Ф.И.О. _________________ Подпись _________________
Ф.И.О. _________________ Подпись _________________
Ф.И.О. _________________ Подпись _________________
Выплату социального пособия прошу произвести на
___________________________________________________________________________