В учреждение социальной защиты населения
________________________________________
от _____________________________________
Дата рождения заявителя _______________.
Паспорт серия ________ N _________ Выдан
____________________________ Дата выдачи
________________________
Страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС) (при наличии) ____________
Зарегистрированной(го) по адресу:
________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса,
квартиры)
Контактный телефон: ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия на ребенка
В соответствии с Законом Липецкой области от 2 декабря 2004 N 142-ОЗ
"О пособии на ребенка" прошу назначить мне пособие на ребенка (детей):
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц, год рождения |
Сообщаю сведения о составе семьи:
Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год рождения | Родственные отношения | Документ, удостоверяющий личность (серия, N, дата выдачи, кем выдан) | СНИЛС | Место работы, учебы | Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации) | Реквизиты актовой записи регистрации рождения, брака, развода (номер, дата и наименование органа, составившего запись) |
Дополнительно сообщаю (нужное подчеркнуть): никогда не работал (не
работала); не работаю по трудовому договору с ____________; трудовую книжку
не имею; не осуществляю деятельность в качестве индивидуального
предпринимателя, адвоката, нотариуса; не отношусь к иным физическим лицам,