ФОРМА
Фирменный бланк Директору
или угловой штамп департамента природных ресурсов
заявителя (при наличии) и охраны окружающей среды
Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права пользования
участком недр местного значения
Данные о заявителе: ___________________________________________________
(для юридического лица - полное наименование,
___________________________________________________________________________
организационно-правовая форма, ИНН, ОРГН; для индивидуального
___________________________________________________________________________
предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), ИНН,
ОГРНИП; юридический, почтовый адреса)
Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения
для _______________________________________________________________________
(вид пользования)
Срок пользования ______________________________________________________
Местонахождение участка недр местного значения ________________________
___________________________________________________________________________
Земельный участок (земельные участки), в пределах которого (которых)
расположен участок недр местного значения, содержащий подземные воды,
зарегистрирован (зарегистрированы) под кадастровым номером (кадастровыми
номерами) _________________________________________________________________
(если земельный участок не поставлен на кадастровый учет,
___________________________________________________________________________
указывается "не зарегистрирован")
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии