Форма
Заявление о возмещении ущерба, понесенного гражданами и юридическими лицами в результате изъятия животных и (или) продуктов животноводства
1. | Ф.И.О. (последнее - при наличии) физического лица; серия, номер паспорта, кем и когда выдан / полное наименование юридического лица, ИНН, КПП, ОГРН | |
2. | Место жительства физического лица / место нахождения юридического лица | |
3. | Номер лицевого (расчетного) счета, открытого в кредитной организации, с указанием наименования кредитной организации | |
4. | Дата и номер решения Кабинета Министров Республики Татарстан об изъятии животных и (или) продуктов животноводства | |
5. | Дата акта об изъятии животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных | |
6. | Вид животных и (или) наименование продуктов животноводства | |
7. | Количество, единица измерения |
_______________ _______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии))
__________________
(дата, месяц, год)