Приложение 5
к Положению об инициативных проектах
в городском округе Верхняя Пышма
форма
_________________________________________________
_________________________________________________
(наименование администратора доходов
бюджета городского округа Верхняя Пышма)
от ______________________________________________
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
плательщика, документ, удостоверяющий личность,
почтовый адрес (для юридических лиц - юридический
адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ *
На основании уведомления ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование администратора доходов бюджета городского округа
Верхняя Пышма, осуществлявшего реализацию инициативного проекта)
осуществлявшего реализацию инициативного проекта __________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование инициативного проекта)
от "__" _____________ 20__ года N _______ о возврате инициативного платежа,
подлежащего возврату, прошу осуществить возврат суммы инициативного платежа
в размере __________________________ рублей, внесенного в рамках реализации
вышеуказанного инициативного проекта, в связи с
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(причина возврата инициативного платежа: инициативный проект не реализован
либо наличие экономии по итогам реализации инициативного проекта)
К заявлению прилагаются:
1) копия документа, удостоверяющего личность (с предъявлением
подлинника);
2) документ, подтверждающий полномочия должностного лица организации
(для юридических лиц);
3) сведения о банковских реквизитах счета, на который следует
осуществить возврат инициативного платежа, или выписка из банка, содержащая
сведения о расчетном счете для перечисления денежных средств.
"__" __________ 20__ года _________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)