Акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа
(лицевая сторона)
Гостехнадзор Тамбовской области
392000, г. Тамбов, ул. Советская, 106-а
АКТ
осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа
"___" _______ 20____ г. "___" ч. "_________" мин.
(время осмотра)
Место осмотра _____________________________________________________________
(город, район, улица, номер дома, наименование организации)
Мною, государственным инженером-инспектором Гостехнадзора _________________
(наименование инспекции,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество инспектора)
произведен осмотр _________________________________________________________
(наименование объекта, завод-изготовитель)
Марка ___________________ Основной ведущий мост N _________________________
Год выпуска _______________ Основной ведущий мост N ___________________
Заводской N _______________ Цвет __________________________________________
Двигатель (модель) _______________ Паспорт машины серия _______ N _________
Двигатель N ___________ Свидетельство о регистрации серия _______ N _______
КПП N ___________________ Гос. регистр, знак серия _________ N ____________
срок службы _______ лет ___________________________________________________
(источник информации, обоснование принятых данных)
наработка _____ мотто-часов, _______________ у.э. га ______________________
(источник информации, обоснование принятых данных)
принадлежащего ____________________________________________________________
(почтовый адрес владельца, телефон; для юридических лиц - наименование,
___________________________________________________________________________