Приложение 1
к Административному регламенту
министерства труда, занятости
и миграционной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
по осуществлению государственной
экспертизы условий труда
Форма (рекомендуемая) | ||||||
Руководителю департамента условий и охраны труда министерства труда, занятости и миграционной политики Самарской области | ||||||
(Ф.И.О.) | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) или название организации, почтовый адрес, телефон, электронная почта (при наличии) заявителя) <1> | ||||||
Заявление | ||||||
Прошу провести государственную экспертизу условий труда в целях оценки <2> | ||||||
(указывается одна из ниже приведенных: качества специальной оценки условий труда; правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда; фактических условий труда работников) | ||||||
на рабочем(их) месте(ах): | ||||||
(указывается наименование объекта государственной экспертизы условий труда; индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте, с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии), в отношении условий труда которого должна проводиться государственная экспертиза условий труда; сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии)) | ||||||
(сведения об организации (организациях), проводившей специальную оценку условий труда) <3> | ||||||
(реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной экспертизы) <4> | ||||||
Приложение: (приводится количество и вид представленных документов) | ||||||
(дата) <1> | ||||||
должность <5> | подпись | расшифровка подписи | ||||
________________
<1> Работодателями не указываются, если эти данные содержатся в реквизитах на официальном бланке органа (организации).
<2> В заявлении может быть указано на несогласие с результатами проведенных исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса.
<3> Указывается работодателями, если объектом государственной экспертизы условий труда является оценка качества проведения специальной оценки условий труда.
<4> Указывается, если объектом государственной экспертизы условий труда является оценка качества проведения специальной оценки условий труда.
<5> Работниками не указывается.