Приложение N 1
к Порядку подачи заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала
Начальнику отдела ________________________
(наименование отдела
__________________________________________
КУ "Центр предоставления мер социальной
__________________________________________
поддержки" Минтруда Чувашии)
ЗАЯВЛЕНИЕ о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала
______________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество
(последнее - при наличии)
______________________________________________________________________
Статус лица, имеющего право на дополнительные меры государственной
поддержки семей, имеющих детей, ___________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
__________________________________________________________________________.
Контактный телефон _______________________________________________________.
Адрес электронной почты __________________________________________________.
Сведения о представителе __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о составе семьи (дети указываются по очередности рождения
(усыновления):
N пп | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | СНИЛС | Степень родства <1> | Документ, удостоверяющий личность | Дата и место рождения | Гражданство | Место жительства (по паспорту и по месту пребывания) | Место работы | ИНН налогового агента <2> | Сведения об иных доходах <3> | Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга |
1. <4> | |||||||||||
2. | |||||||||||
3. | |||||||||||
4. | |||||||||||
5. | |||||||||||
6. |
1. Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга),
несовершеннолетний ребенок, опекун, попечитель и другие категории.