Приложение
к Положению о порядке обеспечения полноценным
питанием беременных женщин, кормящих матерей,
а также детей в возрасте от двух до трех лет
в семьях со среднедушевым доходом, не превышающим
величину прожиточного минимума, установленную
на территории Чувашской Республики
_____________________________________________
(наименование отдела КУ "Центр предоставления
_____________________________________________
мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и выплате денежной компенсации для обеспечения полноценным питанием
Прошу назначить денежную компенсацию для обеспечения полноценным
питанием беременной женщине, кормящей матери, на детей в возрасте от двух
до трех лет (ненужное зачеркнуть) _________________________________________
(фамилия, имя,
__________________________________________________________________________,
отчество (последнее - при наличии)
телефон __________________________________________________________________,
адрес электронной почты __________________________________________________.
Сообщаю, что справка для обеспечения полноценным питанием выдана
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о составе семьи (дети указываются по очередности рождения
(усыновления):
N пп | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | СНИЛС | Степень родства <1> | Документ, удостоверяющий личность | Дата и место рождения | Гражданство | Место жительства (по паспорту и по месту пребывания) | Место работы | ИНН налогового агента <2> | Сведения об иных доходах <3> | Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга |
1. <4> | |||||||||||
2. | |||||||||||
3. | |||||||||||
4. | |||||||||||
5. | |||||||||||
6. |
Примечание: 1. Указывается одна из следующих категорий: мать, отец,
супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.
2. Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга)
является военнослужащим, сотрудником учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной
службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел
Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск
национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного