Приложение N 1
к Порядку регистрации специалистов
в области ветеринарии, не являющихся
уполномоченными лицами органов и организаций,
входящих в систему Государственной ветеринарной
службы Российской Федерации, занимающихся
предпринимательской деятельностью в области
ветеринарии на территории Чувашской Республики
Государственная ветеринарная
служба Чувашской Республики
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
___________________________________________
при наличии) заявителя)
__________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _______________
__________________________________________,
паспорт серия ________ N _________________,
выдан _____________________________________
__________________________________________,
дата выдачи _____ ______________ _______ г.
ОГРНИП ____________________________________
Код и наименование вида деятельности по
ОКВЭД _____________________________________
Способ получения решения __________________
(лично, почта (в том
числе электронная)
Номер телефона для связи __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области
ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций,
входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской
Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью в области
ветеринарии на территории Чувашской Республики, и выдать свидетельство о
регистрации ______________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
указывается в дательном падеже)
Сведения об образовании высшее/среднее (ненужное зачеркнуть) __________
___________________________________________________________________________
(наименование учебного заведения, присвоенной квалификации, специальности)
__________________________________________________________________________,
____ _______________ 20___ г. _____________________________________________
(дата выдачи диплома) (регистрационный номер диплома)
серия __________ N ___________________ бланка диплома, серия _____________
N _____________________ приложения к диплому.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"
даю согласие Государственной ветеринарной службе Чувашской Республики на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных
данных", со сведениями, представленными мной в целях регистрации меня в
качестве специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным
лицом органов и организаций, входящих в систему Государственной