ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
Наименование организации __________________________________________________
Адрес __________________________________________________ Телефон __________
мобильный телефон __________________ телефон руководителя _________________
ФИО производителя работ ___________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Адрес работ | ||
Участок работ | ||
Вид работ | ||
Сроки работы: | начало "___" _______ 20__ г. | окончание "___"________20__ г. |
СОГЛАСОВАНО:
Сектор инженерной
инфраструктуры ГО УАиГ _______________________
ФИО
Вид нарушаемого благоустройства | Характеристика | Ед. изм. | Объем |
Проезжая часть | |||
Бортовой камень | |||
Тротуар | |||
Поребрик | |||
Отмостка | |||
Газон | |||
Деревья и кустарники | |||
Цветники | |||
Спортивная, детская площадки | |||
Пустырь | |||
Подпись руководителя
и печать организации (учреждения) _________________________________________
Ф.И.О.
М.П. "___"__________ 20__