АКТ
осмотра объекта перед проведением земляных работ
в ____________________ районе г. Кемерово
от ______________ 20___ г.
Представителем управления дорожного хозяйства и благоустройства
администрации города Кемерово _____________________________________________
___________________________________________________________________________
с участием заявителя (представителя заявителя) ____________________________
___________________________________________________________________________
в результате обследования территории, на которой планируется осуществление
земляных работ по адресу: _________________________________________________
установлены объемы нарушаемого благоустройства:
Вид нарушаемого благоустройства | Характеристика | Ед. изм. | Объем |
Проезжая часть | |||
Бортовой камень | |||
Тротуар | |||
Поребрик | |||
Отмостка | |||
Газон | |||
Деревья и кустарники | |||
Цветники | |||
Спортивная, детская площадки | |||
Пустырь | |||
Представитель управления дорожного хозяйства и благоустройства
администрации города Кемерово
___________________________________________________________________________
Заявитель (представитель заявителя)
___________________________________________________________________________