НАПРАВЛЕНИЕ на предоставление медицинской услуги по глазному протезированию
N ______ от "__" ______________ 20__ г.
Гр. ____________________________________________ год рождения _____________
(Ф.И.О. пациента)
Наименование документа, удостоверяющего личность:
свидетельство о рождении ребенка __________________________________________
паспорт:
серия ______________ номер _______________ дата выдачи ____________________
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
Место жительства: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
Направляется в ____________________________________________________________
(наименование медицинской организации,
в которую направляется гражданин)
расположенный по адресую __________________________________________________
(для подбора глазного протеза).
"__" от "__" _______________ 20__ г.
Направление действительно до "__" __________ 20__ г.
Главный внештатный специалист офтальмолог
Министерства здравоохранения
Свердловской области