Действующий

О мерах по организации предоставления услуг по обеспечению отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области, слуховыми аппаратами и глазными протезами



Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 3 июня 2021 г. N 1223-п

Форма

ОТЧЕТ об обеспечении глазными протезами отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области


N п/п

Дата подбора

Ф.И.О. пациента

Год рождения

Номер карты

Домашний адрес

Номер пенсионного удостоверения, свидетельства о рождении

Отметка о получении глазного протеза

Роспись пациента-получателя